Injeção de anti-VEGF para Trabeculectomia em Glaucoma Neovascular – Série de Casos

Comentarios por Marcelo Jordao :

Lisandro Sakata

Ref.: Long-Term Outcomes and Prognostic Factors of Trabeculectomy following Intraocular Bevacizumab Injection for Neovascular Glaucoma.
Higashide T, Ohkubo S, Sugiyama K.
PLoS One. 2015 Aug 14;10(8):e0135766.

O glaucoma neovascular é um tipo secundário e grave de glaucoma causado primariamente por um processo de isquemia no segmento posterior e consequente neovascularização do angulo, que evolue com fibrose e oclusao da malha trabecular por sinequias anteriores perifericas. A maioria dos casos não são controlados medicamentosamente e necessitam de intervenção cirúrgica. Os resultados da trabeculectomia sao muitas vezes desfavoráveis, mesmo com o uso de anti-metabolitos. Bloquear o processo de neovascularização com injeções de anti-VEGF tem sido proposto como uma terapia promissora. No entanto, os efeitos destas injeções no sucesso cirúrgico a longo prazo e os fatores de risco que determinam a falha cirúrgica da trabeculectomia permanecem por ser elucidados.

Este estudo de serie de casos avaliou o resultado da TREC com mitomicina em glaucomas neovasculares (GNV) previamente tratados com injeções intra-oculares de Bezacizumab pelo menos 4 meses antes da cirurgia. Neste estudo retrospectivo foram avaliados sessenta e um olhos de 54 pacientes com GNV, sendo que a panfotocoagulacao a laser, cirurgia de catarata, vitrectomia pars plana e agulhamento da bolha foram realizados de acordo com a necessidade clinica.

Os critérios de sucesso cirúrgico foram a pressão intra-ocular (PIO) redução suficiente (PIO menor ou igual a 21 mmHg, redução maior ou igual a 20% da PIO, sem medicações adicionais ou cirurgias de glaucoma), sem complicações devastadoras (perda de percepção de luz, phthisis bulbi, e endoftalmite) ou hipotonia significativa (PIO menor que 5 mmHg por 6 meses e até que a última visita de acompanhamento ou hipotonia exigindo intervenção). Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier e análise de regressão de Cox foram usados para examinar as taxas de sucesso e fatores de risco para o resultado cirúrgico.

Resumidamente o período de acompanhamento após a trabeculectomia foi de 45,0±22,2 meses (média ± desvio padrão). O diagnóstico mais comum subjacente do GNV foi retinopatia diabética proliferativa (67,2%) e mais de metade dos olhos (59,0%) tinha sinéquias anteriores periféricas extensas (> 50%). PIO pré-operatória média foi de 35 mmHg (variação, 18,5 a 58,0 mmHg). O bevacizumab foi administrado através de injeções intra-vitreas em 58 (95,1%) dos olhos, enquanto que 3 (4,9%) olhos foram submetidos a injeção intracameral. O intervalo médio entre a injeção intra-ocular de bevacizumab com a trabeculectomia foi de 5 dias. A maioria dos trabeculectomias (90%) foram realizados pelo mesmo cirurgião.

Como conclusão, os autores reportam que os resultado a longo prazo de trabeculectomia após as injeções intraoculares bevacizumab para GNV parece favorável. No entanto, como apontado por uma recente revisão sistemática, não há evidência clara da eficácia de agentes anti-VEGF para o tratamento GNV.

A taxa de sucesso cirúrgico observadas neste presente estudo foi comparado com os resultados a longo prazo de cirurgias de filtração para GNV observados em outras publicações. A taxa de sucesso da TREC com o tratamento com o bevacizumab pré-operatório em 1 ano foi de 65 a 85%, enquanto que outros estudos observaram uma taxa de sucesso da TREC sem bevacizumab de 30 a 75%. Da mesma forma em outras publicações citadas no estudo, a taxa de sucesso da cirurgia de implante de tubo de drenagem em 1 ano foi de 55 a 95% com o tratamento com o bevacizumab pré-operatório e de 25 a 75% sem tratamento.

Análise de regressão multivariada de Cox identificou como fatores significativamente associados ao insucesso cirúrgico da TREC: a menor PIO pré-operatório (<30 mmHg) [P = 0,018]; e a realização de vitrectomia após trabeculectomia (maioria dos casos para tratamento de hemorragia vítrea, sem recorrência de neovasos no segmento anterior) [P = 0,045].

Os autores postulam que a menor PIO pre-operatoria apresente associação com uma produção de humor aquoso deficiente, resultado de doença isquêmica mais grave, visto que os níveis de PIO nao eram condizentes com a extensão das sinequias anteriores periféricas. Assim, com uma TREC funcionante, haveria mais risco de hipotonia nestes olhos.

Este estudo tem várias limitações, sendo as principais delas o desenho retrospectivo e a falta de um grupo controle. As comparações com resultados de outros estudos devem ser consideradas com cautela, dado a possíveis diferenças entre as amostras avaliadas.

Talvez, o principal papel desta droga seja o potencial de controlar rapidamente o processo neovascular, e melhorar as condições oculares para a realização de cirurgias. Importante enfatizar, que o controle do processo neovascular com anti-VEGF e temporário, e tratamentos definitivos devem ser realizados concomitantemente e/ou assim que possível (panfotocoagulacao a laser). Um acompanhamento cuidadoso por glaucomatologo e retinologo é mandatorio para os olhos de GNV submetidos a trabeculectomia; e estudos prospectivos comparando-se com os implantes de drenagem deverão ser desenvolvidos.

Como conclusão, os autores reportam que os resultado a longo prazo de trabeculectomia após as injeções intraoculares bevacizumab para GNV parece favorável. No entanto, como apontado por uma recente revisão sistemática, não há evidência clara da eficácia de agentes anti-VEGF para o tratamento GNV. Este estudo poderá facilitar a concepção de um estudo prospectivo para validar a eficácia dessa estratégia de tratamento para GNV.

Talvez, o principal papel desta droga seja o potencial de controlar rapidamente o processo neovascular, e melhorar as condições oculares para a realização de cirurgias. Importante enfatizar, que o controle do processo neovascular com anti-VEGF e temporário, e tratamentos definitivos devem ser realizados concomitantemente e/ou assim que possível (panfotocoagulacao a laser). Um acompanhamento cuidadoso por glaucomatologo e retinologo é mandatorio para os olhos de GNV submetidos a trabeculectomia; e estudos prospectivos comparando-se com os implantes de drenagem deverão ser desenvolvidos.