ACADEMIA AMERICANA DE OFTALMOLOGIA: EFEITO DA FACO na PIO DE PACIENTES COM GLAUCOMA

Editor Associado e Comentarios por Tiago Prata sobre:
Ref.: The Effect of Phacoemulsification on Intraocular Pressure in Glaucoma Patients. A Report by the American Academy of Ophthalmology
Philip P. Chen, Shan C. Lin, Anna K. Junk, Sunita Radhakrishnan, Kuldev Singh, Teresa C. Chen
Ophthalmology 2015 Jul;122(7):1294-307.

Os pacientes com glaucoma frequentemente encontram-se na faixa etária em que há coexistência de catarata. Com isto em mente, a decisão sobre a realização de cirurgia de catarata neste grupo deve levar em consideração a necessidade de se manter ou melhorar o controle da pressão intra-ocular (PIO) e buscar a estabilidade do dano glaucomatoso nestes pacientes.

Este estudo tem o objetivo de avaliar complicações e o efeito da cirurgia de facoemulsificação isolada no controle da PIO a longo prazo em pacientes com Glaucoma Primário de Ângulo Aberto(GPAA), Glaucoma Primário de Ângulo Fechado (GPAF) e Glaucoma Pseudoexfoliativo (PEX) tratados clinicamente. Para isto, foi conduzida uma revisão de literatura na base de dados do Pubmed e Cochrane, sendo avaliados 32 estudos que preencheram os critérios de inclusão estabelecidos.

Observando-se a redução da PIO e do número de medicações para glaucoma após a facoemulsificação:
9 estudos de GPAA demostraram redução de 13% e 12%,
5 estudos com PEX, redução de 20% e 35%,
12 estudos com GPAF crônico, redução de 30% e 58%

Embora os dados sejam favoráveis com relação à realização da facoemulsificação isoladamente, devemos interpretar os resultados com cautela e destacar limitações antes da generalização destes achados.

Considerando-se essas ressalvas, os dados permitem sugerir que seja relativamente seguro a facoemulsificação isolada em pacientes com GPAA e PEX controlados com 1 ou 2 medicações. Entretanto, sugerir que a cirurgia seja segura não quer dizer que a facoemulsificação deva ser utilizada com o intuito de controle do glaucoma.

Com relação às limitações, primeiramente, os dados provêm de estudos com nível de evidência baixo, sendo apenas 1 dos estudos um ensaio clínico e a maior parte dos dados baseada em estudos nível II (47%) e III (50%) de evidência em sua maioria retrospectivos. Além disso, 56% dos estudos avaliaram apenas uma medida de PIO antes da cirurgia, de modo que a redução de PIO observada após a facoemulsificação poderia ser influenciada por regressão à média. Por fim, deve-se destacar também que a maior parte dos estudos excluiu pacientes com glaucoma avançado ou consideraram o glaucoma controlado apenas pela PIO, não apresentando dados com relação à severidade do glaucoma com relação ao dano no campo visual e disco óptico.

Considerando-se essas ressalvas, os dados permitem sugerir que seja relativamente seguro a facoemulsificação isolada em pacientes com GPAA e PEX controlados com 1 ou 2 medicações. Entretanto, sugerir que a cirurgia seja segura não quer dizer que a facoemulsificação deva ser utilizada com o intuito de controle do glaucoma.

Deve-se ressaltar que a mudança na PIO não foi clinicamente significativa na maioria dos estudos, variando entre 1 e 2,5mmHg na maioria deles e, além disso, houve perda do controle pressórico de até 38% de pacientes previamente controlados, com necessidade de intensificação do tratamento do glaucoma.

avaliou GPAA não controlado, apesar de também ter sido observada uma redução média da PIO de 2,2mmHg, 84% dos pacientes continuaram não controlados e necessitaram de posterior cirurgia antiglaucomatosa. Outro dado importante é que o risco médio de pico pressórico pós operatório foi 17,5% no GPAA e ainda maior no PEX (21%), o que torna a cirurgia isolada uma estratégia menos indicada em casos de glaucoma avançado em o que pico pressórico pós operatório seja considerado perigoso.

Nos pacientes com GPAF controlados, os dados sugerem maior segurança da cirurgia, pois os riscos de necessidade de intensificação do tratamento do glaucoma (4-9%) e de pico pressórico pós operatório (8%) foram mais baixos. Nos pacientes com GPAF agudo foi observado 71% de redução na PIO apresentada no momento do quadro agudo e rara necessidade de medicação quando a cirurgia era realizada rapidamente. Esses dados sugerindo melhor resposta no GPAF são suportados por estudos que observam associação entre maior redução da PIO e parâmetros relacionados à câmara anterior, como maior aumento da sua profundidade.

Deve-se ressaltar que a mudança na PIO não foi clinicamente significativa na maioria dos estudos, variando entre 1 e 2,5mmHg na maioria deles e, além disso, houve perda do controle pressórico de até 38% de pacientes previamente controlados, com necessidade de intensificação do tratamento do glaucoma.

Deste modo, pode-se concluir dos dados do estudo que, embora a cirurgia de facoemulsificação possa ser considerada segura nos pacientes com glaucoma controlado, principalmente nos portadores de GPAF, cuidados são necessário com relação à perda do controle do glaucoma nestes pacientes e ao pico pressórico pós operatório. Importante ressaltar que casos de GPAF tendem a apresentar um grau de dificuldade técnica maior que olhos com câmara anterior ampla, e cuidados especiais devem ser adequados para minimizar risco de complicações. Ainda não há dados suficientes com relação à sua segurança nos pacientes não controlados e casos de glaucoma avançado. Sendo assim, são necessários mais estudos prospectivos bem desenhados para fornecer melhores dados com relação ao manejo dos pacientes com glaucoma e catarata.