Melhora do Campo Visual pos-Trabeculectomia?

Comentarios por Fabio Kanadani sobre::

Editor Associado por Lisandro Sakata Ref.: Short-term enhancement of visual field sensitivity in glaucomatous eyes following surgical intraocular pressure reduction..
Wright TM, Goharian I, Gardiner SK, Sehi M, Greenfield DS.
Am J Ophthalmol. 2015 Feb;159(2):378-85.

“Doutor, a minha visão vai voltar?” Esta é uma pergunta frequente em nossos consultórios, após a indicação de uma cirurgia de glaucoma para a redução da pressão intraocular (PIO). Na maioria absoluta das vezes a resposta, até por prudência, é: “não, o glaucoma leva a uma perda irreversível da visão”.

Apesar disto, não raro nos deparamos com pacientes que relatam uma melhora da visão após o procedimento cirúrgico. Baseado nisto, diversos estudos tentam identificar a existência desta melhora. Apesar de alguns estudos descreverem uma diminuição da escavação (reversal of optic disc cupping) e um aumento da espessura da camada de fibras nervosas da retina peripapilar ou perimacular, a identificação da melhora do campo visual é mais subjetiva e controversa.

Faz sentido acreditar em uma melhora funcional após a redução da PIO uma vez que existem concomitantemente células ganglionares saudáveis, em sofrimento e em processo de apoptose. Talvez esta redução da PIO possa melhorar a função e atividade destas células ganglionares em sofrimento ou paralisar o processo de apoptose, levando a uma melhora da sensibilidade.

Wright TM et al realizaram um estudo com um desenho prospectivo interessante. Foram formados 2 grupos de pacientes, um submetidos `a cirurgia anti-glaucomatosa, com 30 olhos e outro controle, com 41 olhos. Os grupos foram equilibrados em relação `a idade dos participantes e estadiamento do glaucoma, segundo o MD do campo visual. Todos os pacientes realizaram 2 exames para o baseline e foram realizados 3 exames comparativos no pós-operatório.

Os resultados encontrados demonstraram que mais pontos melhoraram a sensibilidade significativamente no grupo submetido `a cirurgia em relação ao grupo controle. Enquanto o grupo submetido `a cirurgia apresentou uma melhora no MD do campo visual em +0,139 dB, o grupo controle piorou em -0,077 dB. Outro ponto importante foi que os grupos foram semelhantes em relação aos pontos que apresentaram piora da sensibilidade.

A recomendação pre-operatoria deve manter o tom conservador, onde as cirurgias anti-glaucomatosas tem como intuito preservar a visão existente. Entretanto, os resultados deste estudo sao uteis para interpretar de maneira mais tranquila os comentários positivos de alguns pacientes no pos-operatorio.

Diferentemente da Tomografia de Coerência Óptica, que não diferencia uma célula saudável de uma em processo de deterioração, a avaliação funcional pós-operatória poderia demonstrar que a reversão da disfunção da célula ganglionar após a redução da PIO. Dentre as possíveis explicações estariam a melhora da pressão de perfusão ocular e do fluxo sanguíneo ocular na cabeça do nervo óptico.

Apesar disto, este estudo apresentou algumas deficiências. Primeiramente, não foi estabelecido o número de campos visuais realizados antes do baseline. Outro ponto importante é a incerteza da capacidade do campo visual em determinar uma disfunção da célula ganglionar. Já o curto espaço de acompanhamento foi justificado pelo risco de complicações no pós-operatório, bem como para evitar a interferência da catarata nestes olhos.

Enfim, não há dúvidas de que não raro alguns pacientes relatam melhora da visão após a cirurgia anti-glaucomatosa. Ficam varias dúvidas: se isto se deve a um meio menos hostil, com PIO bem controladas e melhores condições para sobrevivência e função das células retinianas; ou pelo menor uso de hipotensores oculares e, consequentemente, uma menor agressão `a superfície da córnea. E também, se estes resultados se mantem por curto, médio ou longo prazo.

A recomendação pre-operatoria deve manter o tom conservador, onde as cirurgias anti-glaucomatosas tem como intuito preservar a visão existente. Entretanto, os resultados deste estudo sao uteis para interpretar de maneira mais tranquila os comentários positivos de alguns pacientes no pos-operatorio.