PERFORMANCE DO OCT NA DETECÇÃO DE PROGRESSÃO DO GLAUCOMA – “SUA ATENÇÃO ESPECIAL PARA”

Comentários de Tiago Prata e Dra Daniela L M Junqueira sobre:
Ref.: Detection of Glaucomatous Progression by Spectral-Domain Optical Coherence Tomography.
Na JH, Sung KR, Lee JR, Lee KS, Baek S, Kim HK, Sohn YH.
Ophthalmology 2013

Editor Associado
Tiago Prata

Esse estudo longitudinal, observacional, teve como principal objetivo avaliar a capacidade da tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT) de detectar progressão anatômica em olhos glaucomatosos. Foram analisados 162 pacientes com glaucoma seguidos por mais de dois anos em média. Os pacientes foram subdivididos em “progressores” e “não-progressores”. Após os ajustes para possíveis fatores de confusão (exemplo: idade, equivalente esférico e etc…), foram determinadas as taxas de mudança de diferentes parâmetros do SD-OCT, incluindo os três tipos de análise: camada de fibras nervosas, disco óptico e mácula.

“Passaremos a questionar o quanto determinado paciente está progredindo, e não apenas se progrediu ou não, a exemplo do que já fazemos com os parâmetros funcionais (campo visual).“Os resultados mostraram que um pouco mais de 22% dos pacientes apresentaram progressão ao longo do seguimento. Nesses pacientes, o SD-OCT foi capaz de documentar uma taxa de perda maior em diversos parâmetros, de todos os três tipos de análise. Por exemplo, em relação à espessura a camada de fibras nervosas, o quadrante inferior apresentou uma taxa de perda (afinamento) mais rápida nos “progressores” quando comparada aos “não-progressores”.

Em conclusão, esses resultados sugerem que com o tempo nós poderemos incorporar novas ferramentas para identificar quais pacientes com glaucoma estão estáveis e quais estão progredindo. Seria também uma forma de tratar a progressão anatômica não mais como um evento pontual, mas sim como uma tendência, como algo constante, medido através das taxas e parâmetros demonstrados nesse estudo. Passaremos a questionar o quanto determinado paciente está progredindo, e não apenas se progrediu ou não, a exemplo do que já fazemos com os parâmetros funcionais (campo visual).

Comentarios de Luciana Alencar sobre:
Ref.: Detection of Glaucomatous Progression by Spectral-Domain Optical Coherence Tomography.
Na JH, Sung KR, Lee JR, Lee KS, Baek S, Kim HK, Sohn YH.
Ophthalmology 2013

Editor AssociadoTiago Prata

Com o envelhecimento da população veremos cada vez mais um aumento no número de pacientes acompanhados por glaucoma ou suspeita de glaucoma. Além do maior número de pacientes com a doença teremos também um maior número de pacientes em tratamento prolongado. A capacidade de detectar se a doença está piorando é um dos pilares desse acompanhamento. Nas fases que antecedem o desenvolvimento de defeitos de campo visual, a detecção de progressão estrutural confirma o diagnóstico. Em pacientes tratados, ela evidencia o controle inadequado e a necessidade de ajustes no tratamento. Além disso, sabemos que alguns pacientes progridem de forma lenta enquanto outros progridem de forma mais rápida. A avaliação da velocidade de piora é portanto tão importante quanto a constatação de que o paciente está piorando.

“Os instrumentos de imagem têm portanto grande potencial para contribuir nessa avaliação, pois sabemos hoje que em muitos casos as alterações estruturais são detectadas antes das alterações funcionais, e não podemos medir velocidade de piora apenas com a avaliação subjetiva das estereofotografias.”Os instrumentos de imagem têm portanto grande potencial para contribuir nessa avaliação, pois sabemos hoje que em muitos casos as alterações estruturais são detectadas antes das alterações funcionais, e não podemos medir velocidade de piora apenas com a avaliação subjetiva das estereofotografias. Assim, o estudo de Na et al. investigou (retrospectivamente) as alterações progressivas observadas com OCT em um grupo de pacientes com glaucoma com e sem progressão detectada pelos métodos convencionais. Este estudo mostrou, por exemplo, que a espessura da camada de fibras peripapilar, em especial na região inferior, apresentou uma velocidade de redução de -2.47μm/ano nos pacientes que apresentaram progressão com os métodos convencionais (detectada na campimetria com GPA ou com o VFI, ou na comparação seriada das fotografias), enquanto os pacientes que não progrediram apresentaram taxa de -1.75μm/ano. Além desse parâmetro, outros que apresentaram taxas de piora diferentes entre progressores e não progressores foram a espessura média da camada de fibras nervosas peripapilar, a área da rima e alguns setores da espessura macular.

Este estudo incluiu um grande número de olhos (279 olhos de 162 pacientes), no entanto, o estudo possui importantes limitações. O tempo médio de seguimento neste estudo é bastante curto (2,2 anos), principalmente se considerarmos que o glaucoma é uma doença lentamente progressiva. Apesar disso, os autores observaram uma taxa de progressão de 22,6%. Essa é uma taxa alta para o período do estudo, e maior do que em muitos estudos que acompanharam pacientes por períodos muito mais longos. Embora diferentes populações apresentem diferentes taxas de progressão, é possível que essa alta taxa de progressão seja resultado da escolha dos critérios para determinar progressão. Dentre os 63 olhos que progrediram, 9 foram detectados somente pelas avaliação do disco óptico e da camada de fibras nervosas, 18 foram detectados somente pela perimetria e 36 por ambos.

“Uma das informações importantes que temos deste estudo é que há grande variabilidade de velocidade de piora tanto nos progressores como nos não progressores.”Uma das informações importantes que temos deste estudo é que há grande variabilidade de velocidade de piora tanto nos progressores como nos não progressores. E algumas dúvidas ainda restam, por que aqueles pacientes que não apresentaram piora no campo visual e que não apresentaram piora na avaliação do disco óptico e da camada de fibras nervosas pelas fotografias apresentaram uma redução significante em algumas das medidas do OCT? Não sabemos se esses pacientes de fato estão piorando ou se esses resultados representam falsos positivos. Não há um limiar claro que determine quanto de perda anual é considerado clinicamente significante, acima da variabilidade do teste e acima das mudanças associadas ao envelhecimento. “Não há um limiar claro que determine quanto de perda anual é considerado clinicamente significante, acima da variabilidade do teste e acima das mudanças associadas ao envelhecimento.” A capacidade de detecção de piora com os instrumentos de imagem é limitada pela resolução da imagem, e há diferenças em unidade, escala e reprodutibilidade quando comparamos medidas como espessura da camada de fibras, área da rima neural ou espessura total macular. Além disso, a velocidade de piora observada, tanto entre os progressores como entre os não progresssores, foi maior naqueles com doença menos avançada. Por último, é válido lembrar que modelos como o deste estudo compensam para diversos fatores como os mencionados acima, e na prática não podemos contabilizar diretamente os valores obtidos nos exames para afirmar se houve ou não progressão, mas temos um importante caminho para o desenvolvimento de softwares apropriados para avaliar longitudinalmente os dados obtidos com o OCT.