Structural and Functional Progression in the Early Manifest Glaucoma Trial

Structural and Functional Progression in the Early Manifest Glaucoma Trial

Jayme R. Vianna

Alexandre S. C. Reis

Ref.: Öhnell H, Heijl A, Brenner L, Anderson H, Bengtsson B. Structural and Functional Progression in the Early Manifest Glaucoma Trial. Ophthalmology. E-pub March 2016.

Detectar progressão é uma tarefa essencial no manejo do glaucoma, mas ainda se mantém um desafio. Diversos testes e formas de análise estão disponíveis para avaliar progressão estrutural e funcional, entretanto não há consenso sobre a melhor forma de utilizá-los. Neste artigo, Öhnell e colaboradores avaliaram pacientes incluídos no Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) para determinar a relação temporal entre a progressão detectada através de exames de campo visual ou fotografias de disco óptico. Ou seja, qual dos métodos foi capaz de detectar progressão primeiro ao longo do estudo.

No EMGT, 255 pacientes recém-diagnosticados com glaucoma e defeito de campo visual no olho de estudo foram randomizados entre: (1) tratamento com trabeculoplastia (laser de argônio) e betaxolol, ou (2) sem tratamento até progressão. O artigo em questão reporta o seguimento de até 11 anos (mediana de 8 anos), com fotografias monoscópicas e perimetria automatizada acromática, realizados a cada 6 meses, em ambos os olhos (incluindo olhos sem dano glaucomatoso). A progressão pelo campo visual foi definida como redução da sensibilidade no gráfico do Pattern Deviation em 3 ou mais pontos, repetidos em 3 exames consecutivos (o critério adotado pelo Glaucoma Change Probability, do perímetro Humphrey, baseado no gráfico do Pattern Deviation).

Vale a pena ressaltar que os autores tiveram o cuidado de não incluir como progressão os olhos que eventualmente não sustentassem tal redução de sensibilidade em exames subsequentes aos quais foi detectada a progressão. A progressão pela fotografia do disco óptico foi avaliada por 3 examinadores independentes e casos de não concordância eram discutidos para consenso.

O principal resultado foi que, em olhos com defeito perimétrico (MD médio no início do estudo -4.0 dB) já estabelecido no momento da inclusão do estudo, a progressão foi detectada primeiramente com o campo visual 4 vezes mais frequentemente do que com a fotografia do disco óptico. Outro achado importante foi que, em olhos sem defeito perimétrico no início do seguimento, a progressão foi detectada com a mesma frequência com o campo visual e com a fotografia do disco óptico.

O principal resultado foi que, em olhos com defeito perimétrico (MD médio no início do estudo -4.0 dB) já estabelecido no momento da inclusão do estudo, a progressão foi detectada primeiramente com o campo visual 4 vezes mais frequentemente do que com a fotografia do disco óptico. Outro achado importante foi que, em olhos sem defeito perimétrico no início do seguimento, a progressão foi detectada com a mesma frequência com o campo visual e com a fotografia do disco óptico.

Os achados desse estudo têm bastante força devido ao desenho prospectivo, longo tempo de seguimento e grande amostra. Entretanto é importante ressaltar que as conclusões só se aplicam à mesma forma de avaliação realizada no estudo. O dano glaucomatoso estrutural foi avaliado com fotografias monoscópicas do disco óptico. Uma limitação dessa técnica é depender de avaliação subjetiva que pode variar mesmo entre especialistas. Para ilustrar incertezas que podem ocorrer na avaliação de fotografias de nervo óptico, sugerimos aos leitores acessarem o material suplementar do artigo, que contém exemplos de fotografias com progressão (www.aaojournal.org). Além disso, como não foram realizadas fotografias estereoscópicas, pequenas mudanças no contorno da rima neurorretiniana e escavação podem ter sido perdidas. A camada de fibras nervosas também não foi avaliada neste estudo, o que poderia ter sido feito com fotografias red free. Além disso, é possível que a avaliação automatizada com exames de imagem, como a tomografia de coerência óptica, detecte progressão estrutural antes de fotografias de nervo óptico, porém tal tecnologia não estava tão difundida e com os mesmos artifícios que apresenta hoje.

O estudo conclui que, em situações de recursos limitados, o exame de campo visual deve ter preferência em relação à fotografias do disco óptico. Porém, vale ressaltar que em 27% dos olhos que já apresentavam defeito de campo visual no início do estudo, a progressão foi detectada primeiramente com fotografias do disco óptico, e este número não deve ser ignorado. Se analisados apenas os pacientes sem defeito de campo visual no início do seguimento (como suspeitos de glaucoma ou hipertensos oculares), esse valor aumenta para 54%. Desse modo, outra importante conclusão é que, se realizarmos apenas exames de campo visual, não estaremos detectando progressão precocemente em significativa fração dos pacientes.

Como mensagem para prática clínica, esse estudo reforça a necessidade de que se possível, façamos tanto exames funcionais quanto estruturais para adequado manejo do glaucoma.

Como mensagem para prática clínica, esse estudo reforça a necessidade de que se possível, façamos tanto exames funcionais quanto estruturais para adequado manejo do glaucoma.

Em relação ao debate estrutura e função, mais especificamente sobre qual exame detecta primeiramente a progressão do glaucoma, devemos tentar não confundir discordância entre os exames, de pobre capacidade preditiva, como sugerido por Medeiros e Tatham, em editorial sobre o artigo.1 Se os métodos estruturais e funcionais para avaliar progressão concordassem perfeitamente, não haveria necessidade de ambos para monitorar a progressão, um teste seria suficiente. Talvez seja a hora de darmos um passo adiante sobre o antigo debate estrutura e função, no sentido de aproveitar ao máximo o que cada teste tem a oferecer, e com isso detectar mais precocemente o surgimento e a progressão da doença.