Goniopuncture a YAG laser para tratamento de falência de TRAB

Comentarios por Dr. Bruno Esporcatte e Prof. Dr. Ivan Maynart Tavares sobre:
Ref.: Nd:YAG laser goniopuncture for late bleb failure after trabeculectomy with adjunctive mitomycin C.
Susanna, R., Jr., De Moraes, C.G., Alencar, L.M. & Ritch, R.
JAMA Ophthalmology 132, 286-290 (2014).Prof. Dr. Ivan Maynart Tavares
Editor-Associado

O controle da pressão intraocular (PIO) após uma trabeculectomia (TREC) é dependente da facilidade com a qual o humor aquoso flui da câmara anterior para a ampola filtrante. Aplicado nos casos de falência da cirurgia, o agulhamento visa remover mecanicamente as traves fibróticas subconjuntivais para recuperar a capacidade de drenagem. Entretanto, o procedimento não é isento de complicações, colocando o paciente em risco de perfuração da parede da bolha, hifema, hipotonia, blebite e endoftalmite. A goniopuntura a laser é um procedimento já utilizado com o intuito de perfurar a membrana trabeculo-Descemet, em casos de falência de uma esclerectomia profunda não penetrante, e de remover obstrução visível do óstio interno, como íris e vítreo. É uma abordagem rápida, simples, não invasiva e de baixo custo. Susanna e colaboradores utilizaram a goniopuntura com Nd:YAG laser em casos de falência tardia da TREC com bolha isquêmica e óstio interno sem obstrução visível. Neste estudo prospectivo, após a aplicação do laser, todos os pacientes receberam injeção de 5-fluorouracil no fórnice conjuntival inferior e colírio de corticoide, além de serem orientados a realizar massagem digital do globo ocular. Foram tratados 19 olhos (19 pacientes, 58% mulheres, 84% brancos) com tempo médio de TREC de 35,7±32,3 meses. Observou-se sucesso do procedimento (PIO≤15mmHg e redução de no mínimo 20%, sem uso de colírios) em 79% dos pacientes. A PIO apresentou significativa diminuição, mantida ao longo de seis meses de acompanhamento (20,9±4,75mmHg vs. 11,9±4,1mmHg, p<0,001). Esta redução pressórica foi acompanhada por aumento da altura (dois pacientes) e extensão da bolha (10 pacientes). Em dois casos, observou-se hipotonia no primeiro dia após a intervenção, tendo um deles cursado com descolamento periférico de coroide, com resolução espontânea.Devido à boa eficácia e baixa morbidade, a goniopuntura a laser pode representar uma boa opção antes de procedimentos mais invasivos, como agulhamento e revisão da cirurgia. Novos estudos irão situar a importância deste procedimento no manejo pós-operatório das cirurgias fistulizantes. O procedimento mostrou-se seguro e eficaz no controle da PIO em pacientes com falência tardia da TREC com bolha isquêmica e óstio livre. A aplicação do laser possivelmente rompeu fontes de resistência não visíveis, que dificultavam a saída de humor aquoso para o espaço subconjuntival. Os autores conjecturam que o YAG laser deve ter promovido aberturas no retalho escleral, que estaria enfraquecido devido ao uso prévio de mitomicina. Finalmente, Susanna e colaboradores revisitam a técnica de revisão interna da trabeculectomia com laser Nd:YAG e, num artigo elegante, reportam bons resultados e poucas complicações nos casos que foram tratados com mitomicina no peroperatório e que apresentam ampola isquêmica e óstio interno livre. Algumas limitações, citadas pelos autores, foram o pequeno número amostral e o curto período de acompanhamento. Devido à boa eficácia e baixa morbidade, a goniopuntura a laser pode representar uma boa opção antes de procedimentos mais invasivos, como agulhamento e revisão da cirurgia. Novos estudos irão situar a importância deste procedimento no manejo pós-operatório das cirurgias fistulizantes.