IRIDOTOMIA NA SINDROME DE DISPERSAO PIGMENTAR – ESTUDO CLINICO RANDOMIZADO

Artigo comentado por:
Dr. Flávio Lopes, médico-oftalmologista,
fellow do 2o ano do Serviço de Glaucoma, Departamento de Oftalmologia e
Ciências Visuais, EPM-HSP-UNIFESP.
Stefano A. Gandolfi, MD; Nicola Ungaro, MD; Maria Grazia Tardini, AO; Stella Ghirardini,
AO; Arturo Carta, MD; Paolo Mora, MD

JAMA Ophthalmol. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.3291

. Published online September 4, 2014.

Editor Associado
Prof.Dr. Ivan Maynart Tavares

A síndrome de dispersão pigmentar (SDP) é uma condição que ocorre quando a média periferia da íris, ao manter contato com a zônula, causa a liberação de pigmentos presentes no neuroepitélio pigmentado da íris. Dessa forma, ao exame de biomicroscopia, podem-se observar defeitos irianos, por transiluminação, e deposição de pigmentos no endotélio corneano, o fuso de Krukenberg, sinais característicos da síndrome.
Após serem liberados, os pigmentos seguem o fluxo do humor aquoso e são depositados em estruturas da câmara anterior, como endotélio corneano, cápsula anterior do cristalino e também na malha trabecular. A prevalência da SDP é de aproximadamente 2,5% e a taxa de conversão para glaucoma pigmentar é controversa. Sendo assim, em um ensaio clínico randomizado de 10 anos, Gandolfi e colaboradores analisaram o efeito da iridotomia a laser na história natural da síndrome de dispersão pigmentar.
Os autores propuseram utilizar um teste com colírio de fenilefrina 10%, visando separar os pacientes com SDP em alto ou baixo risco de apresentarem aumento da pressão intraocular (PIO). Os pacientes classificados como de alto risco eram submetidos à iridotomia com Nd:YAG laser em apenas um olho; nenhum paciente de baixo risco foi tratado. O grupo controle foi composto por olhos de pacientes de baixo risco e os olhos contralaterais não tratados dos pacientes de alto risco. Um aumento ≥5 mmHg da PIO basal foi considerado como significante. Porém, é fundamental se ater à indicação em casos específicos, isto é, aqueles de alto risco, de acordo com o estudo, e com concavidade aumentada da íris; e ter em mente os riscos da iridotomia a laser, que, apesar de baixos, existem, especialmente nos casos em que há alterações da periferia retiniana, mais comuns nessa síndrome, com consequente risco aumentado de descolamento de retina.
No grupo de alto risco submetidos a iridotomia (n=16 olhos), três olhos apresentaram aumento ≥5 mmHg da PIO basal. No grupo de alto risco não tratados (n=16 olhos), 13 olhos apresentaram o aumento; já no grupo de baixo risco (n= 30 olhos), foram quatro olhos. Com isso, foi verificado que, em 10 anos de seguimento, a taxa do evento (aumento ≥5 mmHg da PIO basal) em olhos que não fizeram iridotomia foi de 30,4%. Considerando apenas os olhos de alto risco não tratados, mais de 60% tiveram o aumento da PIO. A média de tempo durante o qual os olhos ficaram livre do evento (sobrevivência) foi, aproximadamente, de oito anos para olhos de alto risco tratados; quatro anos para olhos de alto risco não tratados e sete anos para olhos de baixo risco.
Apesar do pequeno número de olhos analisados, os autores observaram que aproximadamente um terço de todos os pacientes com SDP apresentou um aumento ≥5 mmHg da PIO em pelo menos um olho. Portanto, a presença de dispersão de pigmento após midríase medicamentosa poderia ajudar na identificação de quais pacientes com SDP possuiriam alto risco para desenvolver hipertensão ocular. Por fim, a iridotomia, quando realizada em olhos de alto risco, reduziu a taxa de elevação da PIO para o mesmo nível que olhos de baixo risco.

Finalmente, Stefano Gandolfi e colaboradores nos apresentam, por meio de um estudo elegante, evidência adequada para um procedimento até há pouco com eficácia e segurança questionadas: a iridotomia a laser na síndrome de dispersão pigmentar. Porém, é fundamental se ater à indicação em casos específicos, isto é, aqueles de alto risco, de acordo com o estudo, e com concavidade aumentada da íris; e ter em mente os riscos da iridotomia a laser, que, apesar de baixos, existem, especialmente nos casos em que há alterações da periferia retiniana, mais comuns nessa síndrome, com consequente risco aumentado de descolamento de retina.